以下の項目を入力してください。

診察券番号は、頭に0を入力して10桁で入力してください。
※診察券番号　12345678の場合　：　0012345678

診察券番号が不明な患者様は、下の【1つ前へ戻る】をタップして、【初めて受診される方はこちら】から予約をしてください。

診察券番号 ＊必須

誕生月日 ＊必須